病案管理质量控制范文

病案管理质量控制篇

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织,保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量,

不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心,科室应有病历质控记录本,

每周一次,

要求有具体病案质量问题以及分析,改进措施及实施回馈记录,责任人及质控员、科主任要有签名;建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查,有严格检查把关的责任,

发现资料缺失,主要诊断选择填写错误,手术名称不全面等质量问题的病案,立即通知临床医师,限定在小时内补写和修改。

病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报,建立奖惩制度,

与科室及个人的奖金挂钩兑现。

要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后,备案并上报医务科或护理部,

要建立病案质量控制分析记录本,具体要有病历号,质量问题说明,通知责任人的签名,以及整改后符合要求的备注,

以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门,护理部是护理工作主管部门,其日常检查和抽查带有权威性。

医务科、护理部每月定期和不定期,定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析,要有全院病案质控分析记录本,

提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本,提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织,

主任委员和副主任委员应不定期或定期,定量或不定量,普查与抽查全院各科病案,审查和评估各科的病案质量,

特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训,总结经验,

提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实,使该项工作常态化,要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表,

每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议,并向科室以书面形式反馈,

并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本;每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析,提出整改措施,要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录;

每周一次。

质控分析;

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本,每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本,每月一次;

病案质控整改实施方案记录本,

每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本;(每月一次)。

病案质量分析会议记录本;(每季度一次)

—

病案管理质量控制篇

目的:探讨临床路径病案管理法在基层医院终末病案质量管理中的应用效果。方法:通过同期对照研究,

将年归档病案随机分为对照组和路径组进行回收、整理、编码、质控,比较两组病案的终末质量。结果:临床路径病案管理法有效提高了基层医院病案的终末管理质量。结论:临床路径病案管理法为基层病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式,可以提高病案的终末质量管理从而提高医院的全面质量管理。

关键词:

临床路径;病案管理;质量控制

医院质量管理是医院管理的核心,

病案质量管理是保证医疗质量的关键,在当前医患关系日趋紧张的情况下,良好的病案质量也是医院在各种纠纷中处于有利地位的重要保证[]。完善终末病案管理质量,

使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用,充分体现它的社会价值和法律价值。临床路径(,)是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。

作为一种标准化的治疗模式和管理工具,其具体的实施过程在病案中都有体现[]。相对于指南来说,其内容更简洁、易读。自年始某基层医院病案室将应用于终末病案质量管理控制中,

对病案终末质量实行科学化、标准化和规范化管理,有效提高病案终末管理质量,

效果显著。

资料与方法

.资料来源:收集医院病案室年科内质控病案终末质量登记情况,逐项核对分析,

资料真实准确。

.研究方法:采用回顾性调查方法,将年全院个科室的归档病案分成两组进行管理。

路径组采用病案室制定的临床路径病案管理法进行管理,对照组仍沿用传统病案管理法,两组病案的数量、手术例数基本相同,两组病案人员的学历、职称也基本相同,无统计学意义,

两组具有可比性。传统病案管理法主要是按日常工作习惯,

凭记忆印象对归档病案进行管理(流程为病案回收整理装订编码录入质控上架)。病案管理路径表:第一天整理组回收归档病案:整理组每天上午到各病房收集前一天出院的归档病案,

每份归档病案包括病案首页、护理记录、各种证明资料和辅助检查报告单等,相关资料在路径表中都有详细标明,回收时要逐项双人核对,

主要核对病案有无漏项和各种医技检查是否存在有医嘱及收费而无相应的报告,病房和病案负责人均在病案管理路径表上签名确认并将路径表附在病案上,

确保病案原始资料完整。

第天整理组整理并装订病历:整理组将第一天回收的病案按路径表中的病案排序(根据《中医病历书写基本规范(版)》出院后病案装订顺序设计)进行整理、装订。将附有病案管理路径表的路径组病案配以蓝色封面和封底装订成册(对照组病案依旧用黄色牛皮纸装订),便于区别,

并在封面显著位置写上病案号和姓名。第天编码组编码和录入:编码组根据-疾病分类和---手术操作分类方法,将病案首页中的各项诊断逐一编码并录入电脑。第四天质控组科控:质控组每天抽取%完成上述路径的完整病案进行科控评分并排序上架。

路径中每个人都要对终末病案形成的过程负责,

完成本路径工作后要签名确认,并检查前一路径环节的工作质量,确保路径流程通畅。

.评分标准:参考《中医病历书写基本规范(版)》和《医院管理学病案管理分册(版)》并结合医院实际情况,制定《××中医院病案终末管理质量评分标准》:⑴病案完整无漏项,占分。

⑵疾病分类和手术操作编码正确率≥%,占分。⑶病案资料排序正确率≥%,占分。⑷装订正确率%,

占分。

⑸各项医技报告检查单完整性%,占分。

⑹上架正确率%,占分。

以上各项满分为分,科内病案终末质量评分>分为甲级,~分为乙级,<>

结果

.路径组与对照组两组在病案数量、手术例数、病案人员学历、职称的差异无统计学意义情况下,

路径组病案终末质量甲级率比对照组高%,

经卡方检验,χ=.,<>

.路径组与对照组辅助检查报告缺项、病案资料排序错误的情况大幅度减少,

经卡方检验,χ=.,<>

有统计学意义,见表。

讨论

临床路径病案管理法实现了基层医院终末病案管理的程序化、制度化和标准化。应用临床路径病案管理法,

病案人员可以按照路径要求有计划、有目的地控制终末病案的管理过程,

对每一天的病案管理计划有章可循,增强了终末病案管理的系统性,

避免病案出现错、缺、漏项,

确保了病案的终末质量。临床路径病案管理法使归档病案的回收规范化。

路径组回收时根据路径表内容执行双人核对,履行病案归档核对签名手续,发现问题第一时间与相关科室进行沟通,

形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系,及时发现问题、修正问题,提高工作效率,节省人力物力[]。同时,

回收时双人核对使责任分明,

保证病案能及时、完整回收。表可见,路径组中因检查报告缺项而扣分的减至例,比对照组少例,

减少率为%。临床路径病案管理法使病案的整理流程化。路径组有清晰的路径流程指引,将终末病案管理的每个环节都细化并有章可循,每一路径环节完成后都要签名确认,

落实岗位责任制,增强病案人员的责任感和质量意识,在整理和装订时会加倍认真对待,保证终末病案的整理质量。

病案路径病案管理法使疾病分类和手术编码标准化。路径组责任明确,

编码员会认真遵守编码的每一步骤,力求每个编码正确,

也提高了编码人员的编码水平。

病案路径管理法使病案的终末质控正规化。路径组控出问题后能在路径表明确找出责任人和问题所在,可以杜绝类似问题再发生,

充分发挥质控人员的主体作用。

结论

在病案管理中,

要不断探索和改变病案质量管理的模式,一成不变的管理模式是不会提高病案质量的,重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,

是全面提高病案质量的关键所在[]。病案终末质量控制指标、方法、标准、考核体系等在工作中不断完善,直接促进和带动了科室质量意识的提高[]。通过科学的管理方法,为病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式,

增强病案人员的法律意识,提高病案人员的责任心,提高病案终末管理质量。

参考文献

[]李育裕,何耀德,

梁子炘,等。病案终末质量控制及分析系统的设计与应用[]。现代医院,,

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[]孙艳,陈潮,伍强,

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[]王保华,

曹颖。环节质量是提高病案质量管理的关键[]。中国病案,,():。

[]刘京。住院病案终末质量控制[]。中医药管理杂志,

,():-。

病案管理质量控制篇

【关键词】环节质控;病案内涵质量;关键

【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】-()--

病案质量是指病案书写质量,其重点是内涵质量,

即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【】。病历质量管理是医疗质量管理的基础,提高病历质量管理的规范化和科学化水平,是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件,

其书写质量关系到患者和医生双方利益,关系到医院的社会和经济效益[]。因此,病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。

多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法,取得了一定的成效。

病历内涵质量存在的主要问题

.少入院后天连续记录及小时上级医生查房记录。

.个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全,

没有个性化分析,

盲目拷贝,

缺乏思考。

.病史记录不严谨,

不规范,如主要症状不突出或语言不精练,描述不准确,主诉和现病史不相符,

诊断依据不充分,

主次诊断排序不当。

.上级医生查房内容空洞,

缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。

.病程记录前后内容不一致,如有手术史,查体无手术疤痕;

手术名称与术前小结名称不相符。

.病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。

.对各种检查结果不分析,反映不出其对诊断的价值与帮助,和对治疗结果的评价。

.治疗计划过于简单,

或有调整诊疗方案时,没有调整的理由及治疗效果的评价,内容过于简单。

.危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。

加强环节质控,

提升病案内涵质量

.重视环节质控,质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统,使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中,

从完善病历的源头和过程着手,狠抓突出问题和薄弱环节,特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况,

对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正,充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题,

是提高医疗质量,确保医疗安全的重要举措。

.建立健全病案质控网络体系

.。建立质控员队伍,加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理,医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员,

建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系,加强病案的层级管理。

.。充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人,要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。

各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量,做到及时检查指导,及时修改,及时审核签字。

科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量,发现问题,及时纠正。

.采取有效的环节质控方法

各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室,

质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。

.信息反馈及效果评价

.。各质控员按《病历书写基本规范》漫画老师作文500字对运行病历进行逐份质控,

发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师,要求及时改正,并将缺陷记录在登记本上,每月汇总后报质控科,

质控科根据缺陷结果,给相关职能部门下持续改进通知书,

由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实,并将持续整改反馈至质量管理科,

以便进行追踪检查。

.。质控科每月将质控情况分析汇总后,在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈,

并在网上公示。

完善病案质控奖惩制度

.医院对质控过的合格病历(合格率为%以上),每份奖励质控员元。质控科抽检后若病历合格率低于%,

每超过%,扣质控员元。

.质控员质控出的缺陷病历,按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师,

同时还处罚科室主任和上级医生。

.医院督查组抽查质控科病历质控工作,如质控科质控医师未抽检出的缺陷,被医院督查组督查出来,

将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。

结语

病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现,应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势,

通过各级质控人员对运行病历的层层质控,切实提高病历内涵质量。

参考文献

[]赵阳,加强病案管理,

提高病案质量[]。中国卫生事业管理,.():―。

病案管理质量控制篇

【关键词】病案管理现状;方法

【文章编号】-()--

医院病案现状

.我院是一个县级级二级医院之一。

年后病案室配置了几台电脑,日常工作基本上由电脑操作,不仅极大减轻和缓解了病案室忙碌的工作状况,同时也提高了病案的管理质量。

工作分工明确:整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责,目标与责任落实到人头,增强了工作人员的责任心。

.加强其他科室的沟通:对病历内容书写不完整,不及时回报的化验单及时通知该科开学第一课作文400字医生和护士,

及时修改和粘贴,与医生和护士的联系比较密切,对于一些医学常识不高的请教专业医生,避免编码和分类错误的发生。

.提高病案管理:病历质量控制一直是医院管理的重要目标之一,

专门配置了专业的人员对每天病历进行审核、复查,质量控制,有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充,

争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。

.病案人员素质:病案人员的基本素质逐年提高,

大专和或本科毕业的工作人员,每年轮流外出学习,进行继续医学教育培训和病案管理知识培训。

.病历及时归档:由于电子化管理加快了病案的收取流程,病历归档及时,

患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地将病历归档。

病案的重要地位

病案室对内是为医务人员提供有效医疗信息的职能科室,对外是为广大群众服务的窗口部门。虽然病案管理已从人工向电子化转变,但有些具体工作还需人工来完成。

随着医院的建设和发展,医院管理工作的不断完善,病案室的工作环境已逐步得到改观,病案由手工到电子化的转变是减轻病案工作人员的有效手段,

现代化的病案管理改变着传统的工作方式,体现出病案的开放性和利用价值;病案室可提供有价值的医疗信息,为医疗、教学、科研、医院管理和社会各界服务,

反映出一个医院的发展水平。我院每年接受各级医保检查、审计检查、单病种检查、妇幼疾病统计、传染报表等,应能提供准确数据供医院领导和上级卫生部门的参考信息;能提供临床教学和科研需要准确、有效、完整的病历资料;

能提医疗保险、商业保险、工伤、评残、医疗事故鉴定的重要原始、真实的病历资料;为出院后患者提供及时就医,

及时治疗的资料;

城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗是为广大公民提供医疗保障及新医改的目标之一;

社会的需求和发展,

并使得到更广泛的开发和利用,体现出病案的社会性和需求性。掌握和了解了病案管理发展的新动态,

提高病案管理水平,对医院管理和发展起到了较大的推动作用。

所以病案越来越成为医院重要的信息宝库,一要保证病历档案的存续和发展,二要保证服务意识不打折扣。

大大提高了病案工作在医院管理中的地位和社会地位[-]。

病案管理的方法

.加强病案质控力度一级质控:一级质控是源头,科室的病案管理工作中,

科主任为本科室病案管理工作领头人,护士长协助科主任做好病案管理工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控:医院医疗质量控制组要经常对住院病历组织人员进行检查,

重点检查内涵质量及完成情况,发现问题及时反馈相关科室,

限时整改。三级质控:为了加强病案质控力度,

充分发挥领导的作用,把病案管理委员会成员由主管业务副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于%的病案,进行深入细致的评审,

真正做到对病案的内涵质量检查,

对病案书写中存在的问题进行总结,及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果;

重点是抓病案质量内涵建设。四级质控:继续重视终末质量监控,病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查,

加强病历环节和终末质量控制,大大提高了病案质量[-]。

.设专人分工明确

.。设专门人员收取住院病案:专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总,有人负责收取,给病历及时归档提供了极大方便。

.。明确导诊人员的责任:门诊导诊人员应指导入院患者翔实填写个人资料如姓名、性别、地址、联系人等,应与身份证或其他有效证件相符合。

.。医生认知法律:医生应提高对病案法律性的认识,了解病案的归档常识,

对自己书写病历首页第一诊断要认真、准确,医院感染、病理诊断不能漏报,书写姓名、性别时要与患者进行仔细核对,病历内容不应有乱画和涂改的痕迹,以免患者在复印病历时发生不必要的争吵。

.。录入:要求录入人员对编码知识有充分的了解和掌握,否则录入的疾病名称与编码不符,会造成报表的差错,

使管理上的失误。

.。整理:整理人员认真核对每天收取病历的流水号码是否与病历号码相符,

杜绝封面写错姓名和性别的现象,及时准确地做好病案的出院销号工作避免给下一道工序带来不必要的麻烦。

.。病历归档:病历整理完整后,有质量控制医生最后把关,

如没有问题可上架,负责上架的病案人员对病历排序要一一核对,以便顺利查找。

.。病历复印:目前,复印病历已成为病案室工作量最大,

任务最繁重的一项工作,病历归档的及时与否直接影响复印病历的及时性。有些患者想要及时复印病历回去报销或转院,心情很急燥,工作人员要耐心细致的服务,

有责任让他们满意而归

.实行奖惩制度医院病案质量控制组和或医院病案质量管理委员会,质控重心放在病案形成的过程中和病历的各个环节中去质量检查;医务科带领负责每月对各环节检查的问题进行收集、汇总,

对病案质量进行评估,并按《病案评审标准》对病案质量评定等级,对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出优秀病案,给予表扬和奖励。

掌握和了解了病案管理发展的新动态,提高病案管理水平,对医院管理和发展起到了较大的推动作用。

参考文献

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*通讯作者:

病案管理质量控制篇

一年来,

在院领导的正确领导下,在各相关科室及全科室的全力配合和协助下,按照医院的各项工作安排,围绕医院“高质量发展十大工程—质优工程”为核心目标。根据自身工作职责和工作实际,

积极协助质控科科长,较好的完成了各项工作任务,现总结如以下:?

一、爱岗敬业,

院兴我荣,

院衰我耻

(一)强化服务意识,转变工作作风,千方百计为临床一线科室保驾护航,

为领导分忧解难,宁肯自己受委屈,不要科室担风险,

宁肯自己有压力,不要领导有不满。

(二)提高创新意识,增强创新能力。

使我院质量管理向科学化、信息化,

制度化转变。

(三)正确处理各种关系。对上级部门和各级领导,做到尊重而不崇拜,服从而不盲从,

到位而不越位;对同事,团结协作,互助互爱;对基层,

做到严于律己,宽以待人,以身作则;对社会、对外界,

做到坦荡处事,自重自爱。注意用自已的一言一行,

维护医院和各级领导的威信,

维护个人及质控科的整体形象。

二、努力学习,加强修养,全面提高自身素质;为塑造质控科崭新形象做贡献

自觉学习、三中全会精神、系列讲话精神、政治理论知识和业务技术知识,

时刻用先进的理论武装自己的思想和头脑,不断提高政治素质和业务素质,增强人生观世界观改造,

增强辨别是非的能力,增强政治敏锐性和预见力,增强干事创业的能力,努力做到政治上清醒,

理论上成熟,信念上坚定,

实践上自觉。通过学习,明确了当前和今后的学习和工作目标,并且找出了自己在思想、工作等方面的不足和差距,制定了个人整改措施,

为进一步做好各项业务工作奠定了较为坚实的思想基础。

三、锐意进取,为开创质控科工作新局面贡献自己一份力量

(一)完善制度职责,加强规范管理

。根据医院业务发展迅速、而部分规章制度相对滞后的情况,协助完成了十八项医疗核心制度在内的制度体系梳理、修订完善工作。

修订了《再次修订病案质量绩效奖惩办法》、《病案归档》、《病案借阅》、《病案复印》等病案管理制度,制定了《医疗质量控制中心经费管理办法》、《临床及医技科室医疗质量安全管理制度(试行)》等管理制度,清理、完善检查标准次。建立了医疗质量、安全管理组织由委员会、相关职能部门、科室医疗质量安全管理工作小组三级质控,

院科两级医疗质量控制体系,建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。

。对医疗质量监管工作方式也进行了较大的创新,定期每周两次以上到手术室进行围手术期管理专项查房进行督查。

每月加强对重点部门、重点环节的督查及临时医疗质量抽查,由监管“终末质量”逐步过渡到“过程质量”环节质量监管为工作重心。根据各项规章制度制定和修订了详细的各种检查表,使质控科的监管工作做到量化管理,

可操作性大大增强。全年共抽查台围手术期病历。

。对医疗质量监管工作结果进行了反馈、分析、总结。每月通过医疗质量月报表反馈各临床科室,

把围手术期专项查房、运行病历查房及其他质量问题定期反馈各临床各科,各科室及时整改、改进,

医疗质量持续提高;同时参照医院《缺陷管理办法》、《病案质量绩效奖惩办法》等相关规定,对问题病历与科室绩效挂钩,问题严重者将给予相应的行政处罚等。

(二)强化日常监管,

持续质量改进

。严格执行医疗质量管理核心制度,狠抓环节质量

()通过医疗质量日常查房、专项查房、参加晨交班等,

检查核心制度落实情况。对医疗环节质量进行了重点监管,并根据实际发现的问题,有针对性地提出了改进措施,制订了相关制度和规定。

()加强重点病人、重点科室、重点环节、重大手术的管理。不断规范全院医务人员的诊疗行为,并通过医院信息化系统随时对重点病人进行监控,

及时跟进治疗全过程,一旦有医疗安全危险因素,及时提前介入处置。

。大力推进临床路径信息化、规范化管理

()建立奖惩机制,每完成每一份病例给予一定金额奖励,对未开展临床路径或病种入径率低的科室给予扣发该科主任及科室当月一定绩效经济处罚。

()加强信息化建设,

各科室常见病按照标化路径模板做入信息系统,

建立临床路径信息平台,使临床路径便于管理、统计、分析等。

()全面沟通与协调,为在临床路径管理中提供连续服务,

与药学部门、检查检验部门协商规范。

()强化培训,利用晨交班,科室业务学习等时间全年共余次现场对科室医生进行操作演示,并组织工程师对全院临床路径个案管理员进行专项培训;

对医生提出的问题进行答疑,对科室使用临床路径方面存在的问题进行反馈,促进了全院临床路径信息化工作的顺利推进。

全年开展病种个,

临床路径管理的患者入径人数人,占全院出院人数的.%,完成人数人,占全院出院人数的.%。

。强化病案管理,

以病案首页质量为核心

()狠抓培训,强化编码规则。

按照不同专业,编码人员分科录入,

核查首页。与临床科室紧密沟通,

利用晨交班分科培训。全年院内培训共计余次。使医务人员进一步了解疾病和手术编码规则,从而提高病案首页质量。

()注重内审,夯实编码能力。

①通过提取首页数据,质控重点科室病历,审核编码准确性;②加强自身业务学习,

全年共外出参加各级各类培训人次。③病案室通过每月互查,

相互点评,加强编码准确性。④组织科内学习,每月进行疑难病历讨论,对编码的疑点、难点进行梳理、讲解和讨论。

⑤每月通过三医监管平台、系统、艾登数据助手及省首页统计报表,对异动数据反查、追本溯源。

()加强病案首页质量质控,除编码员对全部出院病案进行编码质控外,

质控科从一人抽查逐步全员参与,

从点到面、由浅入深不断增加质控标准宽度广度,每月抽查病案首页专项质控份左右,并将检查结果纳入科室绩效考核,

并质量月报把病案管理及病案首页质量存在的问题定期反馈临床,科室针对存在问题落实整改,达到持续改进。

()以改善医疗服务为契机,不断优化病案管理流程。病案借阅登记废弃纸质化,

逐渐完善信息化登记,实现实时查询,

实时追踪,

保障病案借阅的安全性。

四、努力提高医疗质量管理和服务水平

医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题,

更是医疗质量工作的重中之重。坚持“以患者为中心”的服务理念,狠抓“医疗质量”“优质服务”两个主题,

协助开展了许多工作:完善医疗管理组织;增强依法执业意识,健全核心医疗规章制度;

加强环节质量、医疗核心制度控制监督检查;加强医疗安全教育和医疗质量管理培训,有效防范医疗纠纷;

加强医患沟通,构建和谐医患关系,使我院医生素质有了一定的提高。

五、下一步工作打算

(一)加强病案首页质量管理

。加大培训力度。继续采用全院培训和分科培训方式,

对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训。

。提高认识,

加强多部门协作机制。

病案首页涉及的科室和人员众多,从住院登记处、临床科室、财务部、到信息中心、医务部、质控科、病案室等多个部门,应加强各科室部门间沟通与合作、明确责任分工,全员参与,

提高病案首页质量。

。健全质控体系和信息反馈机制。临床科室内三级质控组织要切实发挥质控作用,每份病历做到住院医师自查,

质控医师把关,

科主任再次审核,确保不合格病历不出科,通过科室层层把关,可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级各职能部门依照自身职责对相应的病案首页项目进行院级质控,

要针对病案首页中存在的问题及时反馈,做到监控得力、有效。

。利用信息化手段提升病案首页质量。通过信息系统对电子病历系统病案首页个必填项设置完整性检验和逻辑性验证,

增加信息系统校验规则,有效提升病案首页信息完整性,消灭病案首页项目之间逻辑错误,提高病案首页的数据质量。

。提高编码员业务水平,

加强其质控管理作用。每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班,定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章,向同行取经,请行业专家到院指导工作,

多途径开展业务学习,及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展,

在实践中认真学习,工作中不断积累经验。

。病案首页由统计室从系统中导出相关数据,再通过卫统直报系统上报至省卫生信息中心。

下一步我院将启用。病案统计管理系统(目前正在调试中)。

(二)加强临床路径管理

。提高路径入组率。加强培训和宣传开展临床路径工作的重要性、必要性,提高临床医务人员对临床路径相关政策、知识的掌握,熟悉路径准入标准,

准确判断患者是否符合准入标准。

。信息化建设有待进一步加强。

目前临路径实施过程中仍有一定的问题,报表功能尚不完善,

导致医疗护理工作繁琐,

影响了临床路径的执行和工作效率,目前正在进一步完善中。

。优化临床路径诊疗方案。及时总结路径使用情况,

加强对路径变异情况的管理。

(三)加强重点监控指标管理

。加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗评价,

缩短平均住院日。

。加强非计划再次手术的管理,提高手术安全性,降低医疗风险,

保障医疗安全,减轻患者负担,促进手术科室医疗质量的持续改进。

。加强对死亡、输血等重点科室、重点人群病历质控,

加强低风险死亡指标监管。

。引导临床多收治疑难危重病例、开展四级、高难度手术,提高各科室及医院“”值。

。开展质控指标数据收集、分析,总结,

重点分析三级公立医院绩效考核质量指标。

质控科

病案管理质量控制篇

【关键词】运行病历;质量监控;终末病案质量

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作者单位:珠海,中山大学附属第五医院

卫生部在医院管理年方案中提出:“健全医院规章制度和人员岗位责任制,严格落实医疗质量和医疗安全制度。

做到人人知晓,落实到位。其中,

对病历的管理,要重点加强运行病历的实时监控与管理”。

目前医疗环境变化巨大,

患者对医疗服务质量的要求越来越高,加之病历涉及诸多的社会因素如医疗保险、纠纷处理、交通事故鉴定等,病历复印的频度及数量骤然增加,对病案的要求也相应提高。

因此,医院各级人员转变病历质量监控观念,变终末监控为事前、事中监控,

质控医师深入科室以及科室内部加强对运行病历的环节质量控制,才能有效提高病历的总体质量[,]。

我院自年起开始实施运行病历质量监控,

本文通过对年实施运行病历质量监控前后各三年,即将~年的终末病案质量与~年的终末病案质量进行比较分析,同时将~年运行病历环节质量与同期终末病案质量进行比较分析,结用使用统计学分析,评价实施运行病历质量监控对终末病案质量的影响。

资料与方法

.资料来源我院某个科室年前后各三年,即~年与~年的终末病案质量评价指标,包括甲级病案率(%)、病案回收率(%)、病案缺陷率(%)[],数据来源于医院医疗统计信息报表及病案质量管理报表;~年期间根据《中山大学住院运行病历评价标准》对住院运行病历质量进行评分,

抽取以上个科室的检查结果,以合格率(%)表示。

.方法终末病案质量评价指标采用.统计分析软件,各组间实施运行病历质量监控前后采用随机化配对设计资料均数的检验。

住院病历环节质量评分结果(合格率)与同期终末病案质量评价指标进行图表对比分析。

结果及分析

.结果

表

~年与~年平均甲级

病案率(%)比较

科室

平均甲级病案率(%)

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差值

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注:采用.随机化配对设计资料均数检验,=.,

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注:采用.随机化配对设计资料均数检验,=.,=.,

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注:采用.随机化配对设计资料均数检验,

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.。在实施运行病历质量监控后,

甲级病案率、病案回收率、病案缺陷率较实施运行病历监控前差异比较有统计学意义(

.。~年终末病案甲级病案率、病案回收率呈逐年递增曲线,与同期住院病历环节质量(合格率)递增趋势一致。

表

~年环节病历质量与

终末病案质量比较

科室

环节病历终末病案

合格率(%)甲级病案率(%)病案回收率(%)病案缺陷率(%)

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.分析住院病历环节质量监控的特点是实时性,

及时发现问题,及时纠正。加强住院病历环节质量的监控,及时发现病历缺陷,把缺陷消灭在病历形成的过程中,

因此从根本上提高了环节病历质量,同时也相应地提高了终末病案的质量。将~年终末病案质量与~年终末病案质量对比,明显改善的问题包括各项记录完成的及时性,知情同意书的签署,

首页填写的规范性,病程记录的真实性等。

讨论

经过对比分析,通过加强住院病历环节质量的监控,确实能够有效地提高终末病案的质量。

但是除此之外,在思想上提高对病案质量的重视程度,强化病案质量意识;重视病案终末质量控制的信息反馈,避免同类错误的反复出现;

加强病历书写的培训,特别是针对新毕业医师、研究生的岗前培训;提高科室质控医师在提高病案质量方面的积极作用;建立缺陷管理制度及处罚制度等措施。终末病案质量的提升应该从医院、科室和个人三个方面同时加强管理,

才能从根本上,更加有效地发挥作用。

总之,病案记录必须是即使、有效、真实、全面、严谨的,质量是其核心,提高病案质量是提高整体医疗质量的灵魂,

所以,

抓好病案质量,

需要全体医务人员的共同努力和支持。

参考文献

[]姚峥,周莲娥,李小莹,

王力红。住院病历质量实时监控的探讨。中华医院管理杂志,,:-。

[]朱士俊,

董军,曹秀堂,等。医院医疗质量实时控制概述。中华医院管理杂志,,

:-。

病案管理质量控制篇

随着现代医疗改革工作的不断深入,我国疾病控制领域实现了前所未有的发展,

而疾病控制档案管理工作已经成为当前疾病控制工作的重要构成。随着科学技术的不断发展,诸多电子版档案取代了原有的手工档案模式,而传统利用的疾病控制档案基本是以纸质材料为主,难以顺应现代需求,

并暴露出了诸多问题。笔者试图对当前疾病控制档案管理出现的问题及解决措施进行探讨,以期在未来提高我国疾病控制档案管理工作的有效性。

我国疾病控制档案的发展

众所周知,

疾病控制档案体系是现代疾病控制文化的重要构成,并对其有着极强的传承与导向作用。

史料中记载,“治天下者,以史为鉴;

治郡国者,以志为鉴”。曾经在四千余年前,中国中医始祖岐伯就提出了闻名中外的医疗观点——“不治已病治未病”,并为后世的疾控工作奠定了夯实的思想基础。

在新中国成立之后,我党与政府相继提出了诸多引领疾病防治工作的科学思想,并且制定了相关的措施。

在当时领导中国革命探索与实践过程中,同志就一贯主张了以“预防为主”的疾控卫生观念。在年月,第一届全国卫生会议最终确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的现代卫生工作指示,也在此之后,

确立了我国“预防为主”的卫生长远国策。

在“改革开放”之后,我国公共卫生领域被政府提升到更加重要的位置,

尤其是同志在党的“十”报告意指出,要“建立重特大疾病保障和救助机制,

完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。

现代疾病控制档案利用工作特征分析

可以说,疾病控制档案管理与利用工作与其他普通的文献类档案管理工作趋于相同,

其中,包括了数据信息的输入、存储、再加工与输入等环节,但是,

我们也可以看到与其他档案不同的部分特征:

首先,封闭期。自建成疾病控制档案之日起就将其封闭起来,并且会封闭很长一段时间,

而这就使得档案自身的保管与利用工作产生出矛盾。

其次,阶段性。诸多疾病控制档案都与社会突发事件或者产生的传染病有着较大联系,

而处在不同阶段的疾病控制档案所起到的作用是不同的,并具有不同的价值,所服务的对象也是不尽相同。

而随着我国对疾病控制工作的深入开展,

诸多危害人群的传染病一一被消灭,而原有的记录传染病的档案也通常成为一份孤本,具备较大的历史价值与科学研究意义,永久地被工作人员保存起来。

最后,

专业复合性。我们都知道,疾病控制档案利用工作具备着较强的专业性与技术性特点,需要管理人员必须牢牢掌握档案管理知识,

并且,也要懂得相关的医疗理论知识,要具备扎实的信息操作能力,因此,

需要工作人员主动将不同领域的技能知识复合起来,进而更好地为我国疾病控制档案管理与利用工作服务。

当前疾病控制档案利用工作存在的问题

首先,

硬件条件难以满足利用管理工作。在传统的疾病控制档案管理中多数选择了纸质的档案载体,并且,

相应形成了属于自己的完善的管理模式,

但难以满足现代电子档案管理工作的要求。当前电子档案体积较小,有着较大的容量,通常一张光盘能够承载约三十万字的书籍一千册的容量。

而它的管理途径、环境的标准也要比纸质档案高许多,实际工作中依赖的运作设备是计算机。

然而,部分单位由于配套设施不够先进,使得电子档案难以有效保存,很容易出现丢失、损坏的现象。

部分档案室内阴暗潮湿,很容易让疾病控制档案材料被虫蛀、发霉,降低了档案自身的寿命。部分档案室建设在高热处,

缺乏必备的“六防”设备,因此,使得多数纸质档案很容易出现变黄、变脆、开裂、颜色失真等问题。部分电子档案在录入到计算机设备过程中,由于计算机设备的老化现象导致出现多种故障,

工作人员没有来得及备份,档案材料就已经损坏,

难以被复原,使国家有着难以估量的损失。

其次,多种档案资源信息归档不齐。

随着我国疾病控制领域的不断发展,

相关科研工作的不断深入,大量的疾病控制问题档案出现,为我们疾病控制工作提供了诸多精神资源,

但由于缺乏统一管理与利用工作,部分科研人员在之后忽略对原稿与其他材料的归档工作,为后期人员查阅与管理工作带来了较大困难。另外,

诸多大型活动与社会重大疫情的档案资源归档不齐问题导致了对后期档案信息编研工作有着阻碍作用。

新时期疾病控制档案管理与利用工作有效性探讨

第一,

要加大对疾病控制档案管理与利用工作的投入。我们说疾病控制档案是专门记录历史、传承文明并服务于社会的重要社会公共资源,在当前社会发展进程中有着难以替代的作用。因此,

单位要对疾病控制档案管理硬件与软件加大费用投入,

添置相关的配套设备,疾病控制档案的存储环境要保证国家的“六防”规定,及时、有效地解决疾病控制档案利用工作中所遇到的诸多问题,保证疾病控制的真实性、科学性与合理性。

要对电子档案配备高性能的硬件设备,并选择最为科学、合理的存储方式,安装最先进的安全软件,

例如,防火墙技术、档案信息加密技术等,能够有效防止黑客与病毒的侵入,保证电子档案自身的保密性与安全性。

第二,

拓展信息资源,做好档案编研工作。众所周知,

疾病控制工作是一项具有较强专业性的活动,所以,

在这样的工作中所形成的档案体系同样具备专业性。

另外,在疾病控制工作中有着连续性的业务属性,并且对社会疫情流行趋势与公共卫生监测过程中,

都务必要以疾病控制档案作为处理依据。所以,我们在开展疾病控制档案编研工作过程中,要从疾病控制档案着眼,才能够让档案信息具备专业特色,

有效地为后期疾病控制工作服务。

第三,完善相关的管理与利用机制。诸多疾病控制档案由于形式各异,

要想实施科学规范的管理工作,就务必要构建符合实际的疾病控制档案利用机制。

工作人员要经常到各个科室,深入了解不同科室的业务活动范围,基于《文件材料立卷归档制度》与不同部门交流沟通,制定与完善疾病控制档案的利用规范与制度。

第四,

提高疾病控制档案管理人员的专业素质。

由于疾病控制档案管理与利用工作具备较强的专业性与技术性,

其中包括了搜集、整理、整合、鉴定、存储、利用等基本元素,每个环节都有着一系列的标准,为了提高相关工作人员的业务素质,

就应当定期派人员接受业务培训。可以邀请地区档案管理代表对部分档案人员的操作进行指导,

管理人员也要对疾控知识有着深入了解,

经常与部门业务人员沟通交流,加大力度开展疾病控制档案宣传工作,整体上提高管理人员队伍的专业素质。

结语

疾病控制档案管理与利用工作是当前公共卫生事业的重要组成部分,有着不容忽视的地位,

我们务必要坚持从实际出发,对当前疾病控制档案出现的问题进行深入剖析,找到科学合理的解决途径,

进而从实际提高我国疾病控制档案管理工作的有效性。

病案管理质量控制篇

【关键词】病案首页问题对策

病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。

案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性,

同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。

存在问题

.基本信息部分

基本信息部分为病人最基本的信息,漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。

工作中常见的一些缺陷有:①姓名:不准确,造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄:年龄与出生日期不符,造成与身份证的出生日期不符。

③婚姻:新生儿科患者填写为已婚。④性别:妇产科患者为男性。⑤地址和联系电话:写到村、路、街、门牌号的为少数,为日后随访调查造成了困难。

⑥身份证:是个难点,多数填写不全,多数因病人没有随身携带身份证的习惯,但这一项很有意义,

可以避免病人为报销填写他人身份证号码,防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

.医疗信息部分

不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理,尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清,对疾病诊断名称有较大随意性。

主要表现在:①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。

②出院诊断:主要诊断选择不规范,不准确。未选择对身体健康危害最大,花费精力最多,住院时间最长,

当前主要治疗的疾病作为主要诊断[],填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位,传染病漏报。

④出院诊断与病理诊断不相符。⑤损伤及中毒:多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。⑦手术切口概念不清。⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。

⑨其他部分信息:如诊断符合情况、药物过敏、、-、-、血型及输血情况漏填或错填⑩。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

.编码

使用国际疾病分类标准编码是中国与国际接轨的一种标志,

在国外许多国家的用途大大超过我国,我国还单纯停留在疾病编码水平,且编码准确率低。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益,

编码直接参与了医院和社会的管理。

相应对策

.强化意识,提高思想素质

人员素质的提高,

有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员,才能提高病案首页管理质量。

因此注重培养人员的素质,是病案首页质量管理的关键。

.。全程意识:提高病案首页质量,不能信赖终末环节的质量控制,

全程控制(基础质量、形成过程中的质量、终末质量)一个都不可少。

.。法制意识:病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束,

病案质量无法得到保障。开展病案法制教育,

培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。转贴于

.加强培训,

提高业务素质

.。岗前培训:对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育,如实施岗前培训、上岗教育,实例教育等,

不断强化医务人员职业道德和工作责任心,鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外,对临床医务人员,

特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训,讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等,

使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。

制定相关的抽查评比计划,针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班,

下发并组织学习病案规范书写文件,不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质,保证病案首页质量。

.。编码员培训:开展有关国际疾病分类标准的培训的编码和分类,是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求,最有效的途径是将-编码统计人员积极送出去学习培训,为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。

作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力,较强的专业水平和技能,同时还应熟悉一定的临床医学基础知识,

当出现一时难做出的编码时,

应详细阅读病案内容,或求助临床医师,这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用,

应大力提倡。

因此,

质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时,要求临床医生对-编码体系有一定的了解,只有这样,

才能更准确地填写病案首页,为做好医院统计工作奠定数据基础。

.严格按规范填写首页

主要是要让医务人员掌握规范,采取各种不同地方式,

对医务人员进行培训。

如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络,

在医院制作的《规范》口袋书中,将《首页填写的基本规范》作为重要内容,便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生进行培训,并当面答疑解决医生填写中存在的问题;

对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训,让他们掌握首页填写规范,

从而做到人人熟悉规范,

事事遵循规范,规范化操作,规范化书写。

.加强对出科病历的质控力度

医院成立四级质控组织,

要求科室质控小组切实发挥质控作用,对每份病历做到住院医师自查,质控人员把关,科主任再次审核,建立健全病历质量检查考核制度,

加强院、科、主治三级检查考核。发现问题及时纠正,

确保不合格病历不出科;质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评,做到科室质控得力、有效。

.做好信息反馈工作

信息反馈是终末质量重要环节。做到编码员在编码时,

掌握首页填写存在问题的第一手资料,

及时反馈给经治医师,

进行补充修正;数据核查时发现问题及时反馈给相关科室,提供错误类型和名单,

让科室自我教育;病案终末审查时,发现首页问题,结合每月考评进行统计扣分,

科学设置首页考核指标及奖惩标准,与科室和个人绩效挂钩,

并每月在全院范围内公布考评情况;每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量公报》公开公示,以达到督促提高的目的。

结束语

提高病案首页填写质量,

必须坚持终末质量控制与环节质量控制相结合,增强医护及病案人员的责任心,最大限度地杜绝病案首页存在的问题,保证首页信息的及时、真实、准确、可靠性,

从而不断提高病案质量。

参考文献

[]王世彤,楚恒群,

病案首页填写质量管理研究[]。中国病案,,