医疗质量管理控制方案范文

医疗质量管理控制方案篇

《侵权责任法》第六十一条规定,医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以,病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重要的意义。

广义的病案质量管理,是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度,包含病案管理质量和病案书写质量。

狭义的病案质量,指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念,

主要探讨如何提高病案内容质量。

病案质量内涵与控制标准

按照病案属性及保管利用要求,

衡量一份病案质量如何,笔者认为主要看“三性”:

完整性。

一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料,医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录,

各种检查化验的记录和报告单,护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录,

以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完备,

能够明确地表达医疗对象是谁,由谁开出医嘱,由谁执行医嘱,接受医疗的是何种疾病,为什么要采用此类措施,

医疗操作在什么地方进行,医疗活动是如何进行的。

真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况,记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映,

不能以主观评价代替、掩盖真实情况,不能无根据地增减牵挂作文600字记录内容,

更不能弄虚作假,并维护记录的原始性。

准确性。

记录的内容、术语、字体、格式应规范,表述准确。

为此,标准化管理是病案质量管理的核心和手段之一。

我国病案管理的历史悠久,上可追溯到商朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文,现代则以北京协和医院年建立病案室为起点。但是,以标准化形式实施的病案质量管理,

则发展迟缓。年明,以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本,在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟,

经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证,历时年、数易其稿形成的《病历书写基本规范(试行)》由卫生部颁布,

至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行,有力地促进了医疗机构病案质量的提高。

为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点,在总结各地实践的基础上,

卫生部又组织力量对试行规范进行了修订和完善,于年月颁布了《病历书写基本规范》。

与试行规范比较,《病历书写基本规范》具有一些新的特点:。记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危(重)通知书作为病情告知规范的内容,将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。。记录要求进一步细化。

如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况,对个人史、婚育史、家族史,对首次病程记录中的病例特点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。。记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,

应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,

应当由其法定人签字,患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定人或被授权人无法及时签字的情况下,

可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”,手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。。记录原始性进一步强化。

“病案书写过程中出现错字时,

应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,

并注明修改时间,修改人签名。不得果用刮、粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。

《病历书写基本规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据,是加强病案质量控制的根本标准。

病案终端质控与环节质控比较分析

按照现代质量控制技术理论,

设计、制定标准是实施质量控制的前提,环节质控,终端质控是主要方法。

所谓环节质控,即过程质量控制,通常指通过分析生产某种产品或服务的相关过程,确定影响产品或服务质量的关键环节(质量检测点),

在生产过程中随机对质量检测点进行检验,

以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控,即事后质量控制,指在生产后对成品进行质量检验,

根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。

一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等材料构成。其形成过程大体可分为建立住院病案,

记录检查检验、诊断、诊疗计划,记录诊疗护理过程和书写诊疗总结等个阶段。目前我国绝大多数医院主要采用终端质控的办法实施对病案的质量管理,即成立由数位高年资医师组成的病案质检组,在医疗活动结束后,

由质检组对病案管理人员收集整理归档的病案,按照《病历书写基本规范》进行检查,对不符合要求的,责成相关医护人员进行完善。

作为事后质量监控,终端质控难以保证病案质量,返修成为病案管理的常态。

常见的问题有:病案首页基本信息有错误,

不完整,空缺内容较多;疾病、手术等填写错误,涂改较多;

病程记录过于简单,不能很好地记录患者的病情变化,缺乏对变化情况的分析及对策,

不能完整地反映医疗过程;

更有甚者,滥用模板拷贝技术,

造成病程前后矛盾,

张冠李戴等情况;

有重要创伤性检查、治疗及手术,但缺少医患谈话记录或知情同意文字依据等。从表面上看,

终端质控能够发现并纠正病案中的差错,为存档病案质量提供保证。但是终端质控后的返修,不仅损害病案的原始记录价值,

而且由于患者出院时间已久,医师难以完整、准确地回忆当时情况,修改后的病案记录主观成分较多,

不能确保病案的真实性、准确性,

给医疗纠纷埋下导火索。因此终端质控可以作为一种辅、特殊性的救济手段,不能作为病案质量控制的主要方法。

加强病案形成过程的质量控制,

即实施环节质控,是提高病案质量的根本所在。环节质控,

重在“事先预防”,注重病案形成过程中各个环节、各个单元工作起点的质量控制,能够保证病案记录的真实性、及时性、准确性,把质量缺陷杜绝在病案形成过程之中。

因此,加强病案质量管

理必须实现由单纯依靠终端质控到以环节质控为主、终端质控作保障的转变。

病案环节质控的思路与对策

从病案形成过程来看,医务人员包括医师、护士和医技人员是病案的记录者,病案质量取决于医务人员的记录。

医务人员对医疗文书记录重要性的认识,是否具有“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨、科学的工作作风,各级医师的医学水平、临床经验,

住院医师掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度,

医技人员对各种化验检查的操作水平、诊断质量,

都是决定病案质量的关键因素。病案形成过程中有无现场督促、检查与控制机制,

医疗行为制度是否健全、规范和落实,都对病案质量有重要影响。因此,

加强病案环节质控要以提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力为根本,以建立现场督促,检查与控制机制为重点,以规范、落实医疗行为制度为保障。

切实提高医务人员规范记录医疗文书的意识和能力

要加强医务人员质量观念、职业道德和法律法规教育,使他们充分认识到加强病案质量管理、保证和维护病案记录完整、真实、及时、准确的重要性,明确自己在病案质量管理过程中应承担的责任,增强质量自我控制意识。

定期组织医务人员学习本专业的诊疗和技术操作常规,以及《病历书写基本规范》等病案专业基础知识,强化专业标准意识,严格按照操作规程规范医疗行为,

提高医疗文书记录水平。

建立病案形成过程中的质量监控机制

在临床科室成立由科主任、主治医师和科护士长组成的病案质量监控小组,

经常性地自查、自检、自控本科的病案质量,实施对病案质量的现场督促、检查。

明确主治医师承担指导、督促住院医师按标准完成每份住院病案的工作职责,必须严格按照《病历书写基本规范》,认真负责、及时地检查住院医师记录的合理性、及时性、合法性和完整性,

发现问题及时纠正。科主任应定期检查,审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果,对全科病案质量负总责。

护士长要认真把好护理记录质量关。医务处应加强病案形成过程中的检查与抽查,

督促医师养成及时、规范记录的习惯。

规范落实医疗行为制度

医疗质量管理控制方案篇

关键词:医院档案医疗档案档案体制档案制度

。医院档案管理

医院档案管理是用科学的方法管理医院档案,同时为医疗机构和患者提供服务的工作。作为医疗机构中的一个重要部分,

发挥着无法代替的作用。

所以,

明确医院档案管理工作相关问题就显得尤为重要。

传统的医院档案管理工作主要有:医院档案的收集和整理工作;

医院档案的保管工作;医院档案的质控工作;医院档案的统计分析工作;建立规章制度、集中管理的工作。随着医疗工作的进步,

传统的医院档案管理原则、理念、方法等都需要适应新时展的要求,树立新的管理意识,变革陈旧的管理理念,采取先进的管理技术和方法,

为医疗事业进步和谐发展提供有效的服务已经成为必须。

.医院档案的前端控制

医院档案管理的前端控制即在医院档案形成之前采取有效行动,控制与医院档案形成密切相关的各种要素,为医院档案形成的标准化、规范化作准备,是确保医院档案真实、完整的有效策略。

把医院档案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成过程中,可以有效防止其他环节对医院档案的破坏。医院档案的前端控制是文档全程管理和一体化控制思想的具体体现,能够以更科学、有效、合理的原则对以往的档案进行流程重铸,前端控制的有效开展是医院档案实体管理和信息开发利用的基础。

.医院档案的实体和信息管理

医院档案的实体管理要求管理人员在做好前端控制的前提下,

开展医院档案的接收、整理、统计、保管、检索等工作。实体管理是整个医院档案管理的基础性工作。

其管理质量将直接影响到医院档案信息服务工作的质量。

医院档案的信息管理工作要求管理人员以信息管理思想为指导,用现代信息技术开展有效的组织和利用服务工作。在信息管理工作的开展过程中,

医院档案管理机构及其人员必须按照医院档案信息发挥作用的特点和规律行事。

。现状和问题

我国的医院档案管理机构是上世纪八十年才逐渐建立起来的。管理制度和档案室的建立、档案管理人员的出现均是近些年逐渐形成的,医院档案管理体制和流程仍然不够科学和完善。但随着医疗体制改革以及对医院档案利用范围的扩大,

医院档案管理中存在的弊病日渐突出。目前管理部门无法对医院档案产生的过程实行全流程监控,

医院档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。

.人员配置方面

到目前为止,在我国只有二十几所有医院档案管理专业的中专,管理人员的学历层次、专业素质普遍有待提高。

“在办好中等专业教育基础上创办了高等专业教育及继续教育”,但这仍远无法满足新时代医院档案管理的需求,

管理人员的素质不高对医院档案的发展和转型是一大障碍。同时,

在医院档案管理人员的编制方面,人员编配普遍不足。

按《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》中的规定:一般床配位档案人员,每超过床位递增一人的编制,已经大大低于国外的发展水平。我国医院档案管理人员的编制少,工作任务重,

职称无法晋升,很难调动管理人员的积极性,也难以保持管理人员的相对稳定。

.管理体制方面

首先,

医院档案管理的体制已经无法适应医疗机构体制的变化。随着我国市场经济的发展,全国范围内医疗体制开始市场化改革,医疗机构管理体制的变化给医院档案管理工作带来新的要求。

其次,医院档案管理的体制已经难以应对新型医疗机构的出现。伴随着医疗机构体制的改革,医疗卫生事业发展得到长足发展,

多种新型医疗机构的出现,民营医疗机构、农村合作医疗机构和合资医院等的出现,

也给医疗档案管理提出了新的挑战。

①新型农村合作医疗(简称“合作医疗”)是近些年来国家为改善农村就医条件,让农民看得上病,

看得好病,

看得起病的一项重要的工程。同样,随着农村合作医疗工作的逐步开展,参保人数的增加,档案的数量也会快速增长。

农村合作医疗档案工作是农村合作医疗工作规范化建设的基础工作,加强农村合作医疗档案的管理科学化,尽快步入管理高效的良性发展轨道,将成为合作医疗制度稳步发展的必要条件。

②民营医院作为市场经济的必然产物是公立医院的有效补充。

然而由于资本的逐利性,民营医院与公立医院的档案工作相比仍滞后太多。许多民营医院管理的随意性过大,

医院档案的管理工作相对来说更加薄弱。民营医院的医院档案也是经营过程中形成的重要信息资源,是维护民营医院合法权益的重要凭证。因此,加强对民营医院的档案规范管理力度成为迫切需要解决的问题。

.实体管理方面

首先,医院档案实体管理规范化程度低。医院档案的形成涉及医院业务的任何一个环节,目前造成档案规范化程度低的表现要有涂改现象严重、丢失和损缺现象频繁发生等。按照规定,

上级医师可以修改下级医师记录的内容,医师因笔误或上级医师审查需对内容做出修改时应保持原记录清楚可辨认。但当前医疗档案被任意涂改的现象时有发生。一是为了经济利益私自改动欺骗患者;二是发生医疗纠纷或事故时,

为逃避责任而要求档案管理人员涂改、伪造医疗档案。同时,医疗档案的丢失和损缺现象亦很严重,

医疗档案的缺损是造成目前医院在纠纷中败诉的重要原因之一。

由于医疗档案管理部门权限限制,医师重医疗、轻档案的意识一直存在,医务人员通常会因为各种原因而来不及写病历,或者因医生或者患者外借而致使有些医疗档案被丢失。这些行为对医患双方来说都是很大的损失。

其次,医院档案实体管理制度建设不健全。虽然《医疗事故处理条例》对医院医疗档案的书写、保管等作了具体规定,

但一此具体问题的处理无据可查。特别是保管期限问题,保管期限及分类鉴定规定模糊。比如,卫生部规定住院病历保管期限是年,

但对于年以上病历如何管理并没有规定。

事实上全国各家医院,各地政策规定的标准均不统一,有的保管期限甚至低于年,有的地方保管期限可能是永久保存。

这样使得医疗档案实体数量繁重,具有科研教学价值和反映不同时期医疗业务、医疗管理水平的原始文本的医疗档案得不到有效保存,医院成为堆积医疗档案的仓库。

.电子医疗档案管理方面

随着医院档案管理的现代化,

电子医疗档案出现在医院档案管理的领域,成为医院档案管理发展的必然趋势。电子档案以其网络传输、信息共享、资料完整、快捷方便等特点,实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。它包括患者的个人一般信息、医生对患者下的医嘱、患者的检查结果以及医疗过程的全面信息。

同时,需要解决的问题也随之增多。比如电子档案中的身份识别问题,影像资料如何处理的问题,

网络现代化中的档案保管安全隐私问题等,最突出的问题就是电子档案的信息如何保障其法律效力。

我国目前对于电子档案的数据文件尚未纳入民法和刑法的法定证据形式范畴,

也就是说电子医疗档案不能作为独立的证据,其效力值得怀疑。

电子医疗档案是医院档案发展的一种全新模式,

但是真正做到完全的电子医疗档案应用和管理,其管理体系亟待完善。如何建设电子档案是一个问题,

同时还要求在立法上有所配合从而使得电子医疗档案的拥有合法化的途径,提高其证据效力。

。加强医院档案管理的思考

在医疗机构管理体制改革的新形势下,医院档案管理面临着越来越多的挑战。

如何从管理体制和模式上对医疗档案管理进行改革和突破,

意义重大。

首先,

要从理顺管理体制入手,实现医院档案的集中管理。在医院档案质量控制上,应对档案的形成者提出具体性要求的同时运用科学的管理方法,

将医院工作中的大量信息进行全面系统收集和整理,从源头控制医院档案质量从而达到标准化和规范化的要求。

在医院档案真实性控制上,

通过制定相应的质量检查制度等方式保证其证据价值的存在,

保证医院档案的客观性,不能有捏造和虚构。

在档案全程控制上,将文件的形成、整理、归档等各个业务工作内容进行统一设计,合理地进行资源配置,

医院档案管理人员对档案的形成和归档过程进行监控,以便达到医院档案整体优化的目标。在人员培训上,

医院档案管理人员不仅需要具有档案管理的专业知识,也需要医疗方面的相关知识,因此,建立医院档案管理人员培训体系,提高医院档案管理人员素质,

从多方面发展各种形式的医院档案管理教育成为必需;同时加强医务人员对医院档案内容规范化重要性的认识,完善医院档案文件的内在质量。

其次,要从完善管理制度入手。近年来,

我国医疗档案管理制度也在不断的完善过程中,相关的法律法规也陆续出台。但这些法规中除了一些医疗档案管理方面的基础内容外,均没有相关医疗电子档案等专章专节论述。医疗档案的法制化管理,

就是在现有法律的基础上,制定新的制度以规范医疗档案管理的机构建设,建立有效的医疗档案管理质量监督、检查体系和约束机制,

保证医疗档案内容真实有效,保证医疗档案得以妥善保存和充分利用。制定医院档案管理制度,是医疗机构和档案部门的重要职责。医院档案制度的设计,

应充分考虑彼此之间的衔接,

完善管理制度就是要使医院档案的管理能够相互协调从而提高整体的管理成效。在人们法律意识不断增强的今天,医院也越来越认识到患者权利的重要性。所以,医院档案管理工作必须纳入到法治的轨道上来,

制定相应的法律来依法管理,

做到医院档案管理工作可以“有法可依”,逐步达到医院档案管理法制化的要求。

参考文献:

[]吴蓉,吴峥华。病历档案新变化探讨[]。北京档案,

()。

[]徐洁。病案管理在解决医患矛盾中的作用[]。中国病案,()。

[]刘彩虹。加强医疗档案管理维护医患双方权益[]。兰台世界,()。

[]李俐。病案档案管理中的安全隐患[]。陕西档案,

()。

[]曹印专。试论病历档案的保管期限[]。中国档案,()。

[]张丽萍。怎样规范医院病历档案的借阅[]。丽水学院学报,()。

作者简介:

医疗质量管理控制方案篇

关键词:医疗设备质量控制体系采购验收档案管理

中图分类号:文献标识码:文章编号:-()()--

建立医疗设备质量控制体系的必要性

随着医疗设备在现代医学中的应用和普及,医疗设备投资已经成为了医院建设成本的重要组成部分,设备质量的控制也逐渐成为了医院发挥医疗水平的重要保障,

一旦设备出现故障,轻则给医院带来经济损失,重则可能危及患者的生命。而从我国各级医院的现实情况来看,目前,

大部分医院都是依靠计量检定和质量检测来保证设备应用质量的,但呼吸/麻醉机、输液/注射泵、高频电刀及监护仪等常规设备由于受到检测范围和检测能力的局限而多存在质量控制不力的现象。在这一背景下,应通过完善和落实由采购、检测、使用、信息建设等的一系列设备管理制度,利用有限的资源为医院提供更优质的医疗服务,

就成为了相关管理人员必须重视和解决的问题。

实践证明,只有认识到设备管理对医疗体系质量控制的关键作用,将医疗设备的选配、采购、使用、检验、评价等环节纳入设备的全过程管理中,才能通过高效的监管系统促进现代医院的建设与发展,

在节约成本的同时,提高医院的保障能力和医疗质量。

采购环节的设备质量控制

设备的选配首先应根据医院的医疗服务内容和医务人员的专业能力等实际条件进行选择,而针对特定设备进行审查时,

不应仅仅注重医疗机械注册证的核审,而必须对其进行全面的资质审查,如制造计量器具许可证、强制性产品认证证书、及证书等,

都能从不同角度反映医疗设备所具备的质量水平,通常设备的证照越多,相对质量就越高。为鼓励更多的厂商参与到市场竞争中,

有效地帮助医院节约成本、引进先进技术,目前越来越多的医疗设备采购开始以招投标的形式进行,在这一过程中,采购人员应对厂商和设备进行严格的资质审查,

对设备的各项技术指标进行科学评议,并与厂商商讨设备价格和保修期。

在签约时,如厂商虚假应标而使投标书中的技术参数失实,则应作废标或合同解除处理,以保证设备的技术指标能够满足医疗要求。

此外,属于计量强检目录范围的设备,到货进入医院必须通过计量首检且费用由厂商承担,这个要求必须写入合同,

以促使厂商采取必要措施,保证设备的入院质量。

为保证采购环节各项工作内容可以严格依照制度规定一一落实,有条件的医院可以利用先进的计算机技术,依据采购流程设计医疗设备的采购系统软件,

软件应包括对不同登陆用户设定不同权限,如厂商可匿名登录,具有相关信息的登记上传、标书下载以及查看年度招标计划等权限;项目负责人则具有招标计划浏览查询、标书上传、厂商资料查询和合同上传等权限。

各临床科室可通过网络申报采购计划,填写相关信息,系统可根据申请时间,

自动生成申请编号。申报采购计划经设备委员会审核并通过后,批准的项目可根据申请编号自动生成年度采购计划,

由相关负责人填写项目编号、项目负责人、招标日期和招标方式,并上传标书,并在项目完成后上传合同、验收报告以及操作维修手册。

采购系统的建设使采购流程更加合理、规范,简化了申报、审核、修改过程中的繁琐手续,降低了遗漏或重复采购的风险。

验收环节的设备质量控制

当采购的设备按合同要求运抵医院后,医院和厂商应共同进行设备的安装、调试以及验收工作。

设备验收包括物资验收和性能验收两部分,前者是从外部对设备进行查验,后者是通过测试设备的技术指标来对设备进行检查。实际验收中应重视性能验收对设备质量的反映。

属于计量强检范围的设备,性能验收时要按照计量检定规程对其进行一系列测试,以计量检测合格作为设备质量合格的标准。

货物送到医院时,院方应对设备、仪器的配置、外观等进行检查,同时让厂商联系计量部门对其进行检定,并在此基础上经过一定时间的临床使用,如反馈良好方可完成验收。

对中频治疗仪等不属于计量强检范围内的设备,

由于没有相关计量标准作为验收依据,可采用国内外医学工程行业文献中或制造商技术资料中推荐的方法予以检测,并将检测结果与其他设备的可溯源结果进行比对,

或通过输出功率、波形等参数对设备进行评估。

重视医疗设备的档案管理工作

作为设备正常运行的重要保证与技术支持,医疗设备档案是指针对某台设备从采购计划直至淘汰报废全过程中的所有文献资料,资料主要包括申购环节档案与运行技术报告两大部分。申购档案包括申购单、审批表、设备生产许可证等各项证书、采购合同、发票、运输单据、安装调试与验收报告书、设备使用说明与维修手册等全套随机技术资料;

而运行技术报告包括主要包括设备的操作规程、使用记录、维修养护记录以及效益分析、报废单等。这些资料在医疗服务、科研、教学中均体现出积极重要的作用,因此必须对其进行科学的管理。

档案管理应准确、全面、统一、安全,并利用现代网络技术建立档案资源信息体系,

实现医疗设备档案的远程传输、查阅、保管,

并建立各类设备的电子档案数据库,提高设备档案管理的效率,

强化资源的共享及其服务功能的发挥。在提高设备档案的利用率上,应不断提高档案的使用效益,使其更好地为临床和决策层提供依据,

最大限度发挥设备档案的价值和作用。

结语

综上所述,医疗设备的质量是保证医院临床、科研、教学等工作的重要手段,

对医院成本管理能力与医疗服务水平的提高具有不可忽视的重要作用。鉴于设备质量控制体系的建立和完善是一项长期、复杂的系统工程,相关人员应以科学规划、统一管理为原则,严把购置、验收等环节的质量关,

使医疗资源的配置不断趋向合理,并强化设备档案的管理意识,通过对设备档案的开发和优化提高设备的利用效率,

更好地为患者服务。

参考文献

[]汤黎明,吴敏,刘铁兵。医疗设备质量控制体制建立与发展途径探讨[]。中国医疗设备,()。

[]李斌,

姜瑞瑶,

张红蕾。基于生命周期的医疗设备的采购策略与方法探讨[]。医疗设备信息,()。

[]黄燕,

种银保,胡晓霞,等。医院医疗设备的档案管理的实践与体会[]。医疗卫生装备,()。

医疗质量管理控制方案篇

[关键词]病历质量;

医疗安全;

监控

[中图分类号].[文献标识码][文章编号]-()()--

病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。

因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。

病历质量监控关键性的三个阶段

.基础质量监控

加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,

凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。

记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,

是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,

人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,

组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,

年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。

.环节质量监控

此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,

查小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,

对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。

对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。

.终末质量监控

终末质量监控是由病案室病历质控组负责,

对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为分以上,甲是、分,甲-是、、分。

重点抽查则是按百分制评分,

检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。

病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,

并提出整改措施。

质量监控工作存在的问题

.院、科级领导重视不够

医院天天抓医疗质量,

但有些领导往往忽视了病历质量问题。

检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,

差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,

院领导的重视支持是做好此项工作的关键。

.医务人员对病历书写要求掌握不够

培训教育方法单一,

效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。

.评价标准、质控方法有待创新

目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,

多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。

.检查效果不理想

多次检查分析发现有问题屡查屡犯,

一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。

.。缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,

医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。

一旦发生纠纷,

院方拿不出完整的记录为自己辩护,

那么会带来严重的法律后果。

.。缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,

或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,

也往往使自己陷入被动。

.。医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,

为了给患者省钱,

把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,

导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。

而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,

做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。

.病历质控人员不足

病历质控人员不足,素质不一,

水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。

讨论与对策

.提高法律意识

法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,

要加强医务人员有关部门法律知识的学习。

如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,

提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,

努力抓好医疗文件的书写和管理,

避免差错事故的发生。

.探索更为科学的评价模式及评价标准

缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。

.提高医务人员对病历质量的认识

指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,

采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,

提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。

.重视质控效果

为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,

把质控的重点放在病案形成过程中,

从病案中进行医疗质量检查,

从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,

达到提高医疗质量的目的。

.确保病历质控人员资质

要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。

[参考文献]

[]李佩琴。医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[]。中国病案,,():。

[]程晓斌,

朱锡光,颜伟,

等。医院医疗质量监控的影响因素与对策[]。中国医院管理,,():-。

[]王怡。病历书写中存在的问题及其法律后果[]。中华医院管理杂志,

,():-。

[]陈翠英,赵志林,王晓燕。如何加强病案形成进程中的质量管理[]。中国医院管理,

,

():。

医疗质量管理控制方案篇

文献标识码:

文章编号:-()---

【摘要】崇州市第二人民医院根据医疗质量的薄弱环节、质量控制的难点和重点,构建了适合目前医疗形势和医院实际情况的以患者为中心、六个方位、二个层次的网状式医疗质量管理体系,

采取了一系列对医疗质量全过程实施质量自控和互控相结合的措施,使质控工作全程全时监控,适时反馈,取得了明显成效。

【关键词】质控体系质量管理质量监控

随着医学模式的转变和医疗需求的变化,

医疗服务质量已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对患者权益和价值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合体现。

有鉴于此,

我院充分研究新形势下医疗质量管理的发展趋势,积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法,针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点,

在全院范围内构建一个以患者为中心、六个方位(质量文化建设、规章制度建设、组织机构建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设)、二个层次(院、科两级质控组织)的“”立体网状式全面医疗质量管理体系,

推行量化管理,突出全程全时的质量监控,

进一步强化医疗质量管理。

加强质量文化建设,树立质量战略意识

.加强职业道德建设,

营造良好质量文化氛围①围绕“以患者为中心、以质量为核心”原则,对医务人员积极开展医德医风教育,灌输医患沟通技巧和人本管理思想,

培育质量心态,充分调动全员参与质量管理的积极性、主动性和创造性,增强质量意识、责任意识及标准意识;②开展医疗质量服务月活动,组织全院职工学习先进的服务理念、服务文化及服务艺术,

使医疗质量贯穿到每个工作角落,每个医务人员自觉地规范医疗行为,改善服务态度,在全院形成一个质量就是生命、质量就是效益的共识。

.根据医疗质量教育计划,

开展全方位、多途径、多层面的质控教育工作

①将国家卫生法律法规、各项医疗护理技术规章制度、质控评分标准及评估方法等医疗质量的文件汇编成册下发到各科室,并在质控科网站卫生法规及信息,

组织医务人员学习讨论;②各科室主任根据医疗质量检查发现的质量问题,

结合每季度医疗质量统计数据有的放矢地进行质量教育及讲评;

③为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗安全讲座,

开展质量控制及品质管理圈活动培训课程,组织医务人员认真学习《突发公共卫生事件应急条例》、《处方管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理规范》等卫生法规及医疗纠纷防范与处理的方法,加强依法行医法制观念,增强防范医疗差错事故的能力。

.加强岗前培训和继续教育工作,提高医务人员的业务素质①对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核,加强基础理论、基本操作、基本技能的学习;

②认真抓好在岗人员的业务学习,有计划、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训,

对住院医师加强以“三基”、“三严”为重点的规范化培训,对专科人员突出“高、精、尖”专科技术培训,选派技术骨干到三级医院进修,不断提高专业技能水平;③对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地加强执业技能培训和考核。

抓规章制度建设,完善各项质量检查标准

.健全医疗质量监督、评价与改进,

使工作规范化、管理制度化根据国家卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等为依据,结合实际情况,

制定和完善一系列科学的、合理的、可操作的医疗规章制度,

健全各级人员岗位职责。同时加强制度创新,不断完善相应的具体可操作的管理制度,如针对质量管理工作的薄弱环节,

制定《医疗质量管理》、《手术分级管理制度》、《送检标本工作制度》、《病历书写制度》、《缺陷管理制度》、《差错事故登记、报告、处理制度》等管理制度,落实各级医务人员的责、权、利,建立预防措施监控和防范医疗质量管理中可能出现的危机,有效控制医疗风险。

.建立质控标准,

使操作常规化、评估标准化①制定具体、明确和可衡量的服务质量指标如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病历质量指标、质量成本控制指标、机器运作指标等,组织专家修订各项医疗质量检查评分标准,

如制定各种医疗文件(处方、门诊病历、检查申请单、报告单等)的书写规范及评分标准,使业务活动纳入标准化管理轨道,规范各级医护人员的操作程序、诊疗行为,促进医护文书的水平;

②根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》、《四川省医院管理评审标准(试行)》,各项工作规章制度、各项技术参数和考核标准等规定,结合医院的特点,整合、修订一套医疗质量标准化评估体系,涵盖了医疗管理(基础质量、环节质量及终末质量)的定量与定性指标及各项医疗服务流程的质量标准;

③在质控内容上强调对质量问题是否有整改措施、改进措施是否及时,突出对医疗质量的持续改进,

形成质控的良性循环。

.严格医疗服务要素的准入管理,防范医疗风险,保证医疗安全①严格各级医务人员的准入管理,医务科定期组织执业医师资格考试和注册,

严格规定从事诊疗工作的医务人员必须有足够的业务水平持证上岗,并根据个人工作时间和工作能力授予不同的诊疗工作权限[];②健全各项医疗服务技术应用的准入制度,

严把医疗技术准入关,认真执行各级手术准入制度,规定引进应用的新技术、新项目必须符合国家的有关法律法规的要求,

不得违背医学伦理道德,并严格执行新技术新项目申报论证制度,在技术队伍、设备、医疗安全、应急措施等方面做好充分调查和论证评估。

.建立有效的医患沟通机制,保障患者知情同意权利我院统一了各项诊疗操作《知情同意书》的内容和格式,

规范了接待和处理患者投诉的工作流程,并规定患者入院时由责任护士对患者进行健康教育,介绍医院的规章制度及入院后注意事项,

并由主管医师向患者介绍病情、诊断、检查项目、治疗方案、注意事项、手术方式、并发症、预后等,在整个诊疗过程中医务人员要随时与患者进行沟通。

通过制定职责标准、健全规章制度、建立监督机制、加强行政制约,使医务人员在专业工作和日常事务中有章可循、有法可依、有责可查,

确保了医疗质量监控与考评工作的顺利实施。

完善质控体系,强化质量监督

.健全医疗质量监控组织,各级组织严格履行职责我院构筑了一个全员参与的医疗质控网络(院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控),制定质控目标,

明确二级质控网络的工作职能及责任分工,定期开展监督检查,有效地进行自控和互控,

实施环节和终末医疗质量全面监控,促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动,形成全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局[]。

①一是自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起,自我约束,

互相监督。各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科和相关部门的医疗质量动态,

如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量,报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。②由各科室主任、科护长组成的科室质控小组实施第二级质控,

每月有计划地组织本科室医疗、护理、技术质量的自测自评工作,

根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况,分析科室医疗质量数据、患者投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣,在科内通报正反典型及抓重点教育讲评,

并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标,实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性[]。③信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据;护理部每季度进行一次院内护理质量检查;

院感科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控,

随时掌握医院感染动态,并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作;医务科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作,质控科收集反馈各层面质控信息,

定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作,调查核实医疗缺陷情况,将检查结果及时书面反馈至有关科室,并制订考评标准和质量控制方案,

组织每季度一次的医疗质量专项检查工作,不定期抽查各种医疗文件的书写质量等。④医疗质量管理委员会作为院级咨询、督查及决策层,

定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作中的重要问题,对医疗质量典型案例进行评议,综合评价医疗质量,

制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。

.突出重点,

把握关键,加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式,尤其抓重点环节、重点科室、重点人群,对易出医疗安全问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查,并采取相应控制措施,

及时纠正存在的质量问题。

加强对病案文书的质量管理,对住院病历实施院、科二级质量控制:①科室质控负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作;②病案室工作人员检查病历的完整性,严格按照《病历书写规范》对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正,

经再次质检合格后方能归档入库;③由临床专家组成的病历质量检查小组每月抽查运行病历和出院归档病历,

按病历评分标准进行评分,质控科将检查结果反馈至相关科室,

督促其提出整改措施,

不断提高病案书写的完整性和准确性。

实行每月一次的医疗质量查房制度,

检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、院感科等有关人员组成,主要内容包括:①检查各项规章制度、重点是核心医疗制度如检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况;②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、患者诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重患者抢救是否及时,

在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等;③对疑难、危重患者组织进行专项检查,共同分析诊断治疗中的难点,提出处理意见。每次查房情况定期以通报形式下发各科室,

互相学习经验,改正不足,共同提高医疗质量。

.强化约束机制,严格实施奖惩制度,

做到奖罚分明、责任明确

①运用激励与约束相结合的方式,将每季度医疗质量检查的考评分数纳入科室综合目标考核,作为科室的绩效评价指标,

与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩,增强质控工作的约束力;②每年评选一次,并对质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励;③建立医疗缺陷责任追究制度,

对违反医疗规章制度者坚决严肃处理,视情节轻重按《医疗质量管若干规定》给予相应的经济处罚,延迟责任人评聘及晋升,对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室,

取消年终评优资格并承担相应的经济赔偿责任。

全院各级质控网络成员履行各自职责,定期检查,不定期抽查,动态监控,

双向反馈,各个环节紧密结合,加大了日常质控工作的督查力度。

制定单病种规范,构建病种质控平台

由对各病种有深入研究、丰富临床经验和较高学术造诣的专家按照单病种治疗规范,

定期组织诊疗和科研最新动态的学术研讨会,加强技术创新和学科建设,

不断提高医疗技术,发挥优势,形成特色,

树立品牌,

保证单病种诊疗规范的先进性和示范性。为患者制定一套具有规范性、先进性的诊疗方案,完善单病种诊疗质控标准,更直观地将质量评价落实到疾病的诊疗过程中,

明确各单病种检查诊断质量、疗效判定标准、出院标准、费用成本控制标准,做到合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗,提高了治疗效果,

缩短了平均住院日,促进了医疗费用合理化,

使患者得到优质、高效、低耗、适宜的诊疗服务。

加强病种质量管理,针对病种建立全面质量监控体系。

医院统计部门定期统计、报告各病种质控信息尤其是病种费用情况;医院质控部门定期向相关临床科室通报主要病种的质控指标,评价医院各病种的诊疗护理质量;科主任护士长严抓疑难病种质控,定期召开病种质量分析会和重点病例讨论会,

通过医护查房、上级医师查房、医院领导行政查房等多种形式检查单病种诊疗措施的科学性、合理性、执行情况及治疗效果。

健全质量信息体系,拓宽质控信息渠道

.收集内部质量信息①建立健全投诉机制,通过多途径、多层面、多形式收集来自各临床医技科室、职能部门、后勤科室员工反馈的准确、及时的质量信息;②要求科室及医护人员在诊疗过程中严格执行医疗工作请示报告制度;

质控科适时收集来自医院内部各层面的反馈信息。

.收集外部质量信息①从有关部门、单位聘请了多名社会监督员,每半年组织召开社会监督员座谈会,

反馈外界对医疗质量方面的意见建议;

②每季度开展门诊及住院病员的问卷调查工作,

每半年组织召开患者或患者家属的座谈会,认真分析和评价患者满意度的调查结果,

及时了解患者对医院的需求和查找质量隐患。同时建立患者投诉制度,医院设立医疗质量投诉电话、热情接待群众来访,

加强工作。

通过建立有效的医疗质量监控信息体系,

多渠道征求意见和建议,加强监控信息反馈[],及时掌握环节质量问题。

加强信息管理系统建设,提升医疗质量管理水平

利用医院信息管理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势,我院建立了计算机对医疗缺陷监控及环节质量警示分析系统,

随时准确地捕捉和报告相关的医疗服务过程,加强各医疗环节缺陷的防范,使医院质量管理规范化、科学化,

提高了质控的效率与水平。

如病案质检室工作人员利用病历质量检查系统实时监控每份出院归档病历的质量,各科室医务人员跟踪监控具有时效性的诊疗操作、临床用药、手术、有创检查的过程,并可以适时采集、传递、反馈各种医疗质量信息如科室质量成本指标(床日药费、均次药费、药物比例)数据,提高了对质量问题的预警与应变能力。

体会和思考

我院医疗质控体系的构建符合实施全程监控的思路,

通过确立标准,实施控制,

衡量成效,纠正偏差,达到了持续改进医疗质量目的。一是全员参与质量改进,

扩大了质量控制的深度和广度。

各级质控人员从医疗质量的细微之处着手,严格按照自查和互控的方法和程序,多渠道、多层次及时准确反馈第一手医疗质量信息,

加强环节质量控制,

全程监控医疗质量,改变了过去由于忽视医务人员参与、环节质控薄弱而造成的监控不到位、信息反馈不及时、出现管理盲区的现象;二是全部门监控,

临床、医技科室以及行政职能部门的各个岗位都按照质量指标和具体监控方案进行质量自查和互控,做到全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等,

保证了医疗质量组织落实、制度落实、责任落实、检查落实、管理到位,质量得到强化;

三是全项过程监控,检诊、治疗、护理工作中的各项质量都在监控之列,使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效控制,实现质量管理的最佳目标。

推广普通话作文

参考文献

[]任真年。医院医疗质量管理[]。北京:人民军医出版社,:-。

[]曹荣桂。医院管理学:质量管理分册[]。北京:人民卫生出版社,:-。

[]颜雨春,

高世明,王衡,等。构建医疗质量全程监控体系的探索[]。中国医院,

,():-。

医疗质量管理控制方案篇

【关键词】病历质量;岗前培训;三级查房,

质控网

作者单位:汕头大学医学院第一附属医院

病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点,它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。外在质量是基础,

内涵质量是关键,它是一个医生的基本素质的体现,也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。加强病历管理,提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。

要提高病历书写的质量,

必须从源头抓起,抓好病历形成过程中的每个环节,从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。

提高病历书写内涵质量的措施有:

加强新毕业医师岗前培训

一份病案的完成涉及到许多方面,

其中住院医师的作用最大,

他们是病案的主要书写者,

要记录患者病情的变化,上级医师的查房意见、对病情的分析等,住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量,

因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。新毕业医师工作经验少,医疗风险意识薄弱,

基本功参差不齐,

对《住院病历书写规范》的要求不熟悉,对国际疾病分类(-)知识的空白,容易影响他们书写的病历质量,

因此要抓好新毕业医师岗前培训。具体做法为:新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月,在医务科学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规,在病案室学习《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》,

-基本知识和病案首页填写要求等。①我国医学院校均未开设-课程,

使得临床医师对-知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少,在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范,对主要诊断的选择常出错误,从而影响了病案首页的填写质量。

在病案室有经验的编码员的指导下,临床医师系统的学习了原则后,

对住院病历首页的诊断进行检查,选出主要诊断,然后进行编码,通过实践,

避免了泛泛而谈,使得临床医师对的规则更容易理解和掌握;

②目前对于医学生来讲,《病历书写规范》的教学最为薄弱。在学校的教学中,

仅在《诊断学》中提及住院病历(俗称大病历)的书写内容及格式,

且有多处不符合现行《病历书写规范》的要求。有的教学医院在实习生入科实习前未进行《病历书写规范》的教学,使得病历质量受到了影响。在病案室质控医师指导下新毕业医师对照《住院病历质量检查评分标准》,

参与归档病历的终末质量检查,

找出病历书写中存在的问题和缺陷,提出修改的意见和依据。通过分析总结各科病历书写经常出现的问题、缺陷,找出缺陷形成的原因,

可以帮助医师今后书写病历时避免再次出现同样的错误。新毕业医师轮训是完善质量管理,促进病历质量持续改进的有效途径[]。

提高上级医师查房水平

病历质量体现了医生的基本素质,也体现了医院医疗质量的水平,

而三级查房是直接反映医疗过程与效果的有力依据。随着医疗质量控制的不断持续深入,

各医院病历书写的规范要求基本上都能做到,

但病历内涵质量却在不断下降,主要原因有以下几点:①上级医师查房质量不高,尤其是手术科室,外科医生急于做手术,没有充分的查房分析时间;

②上级医师查房对患者的诊断及病情无具体的分析,表现为指示多分析少;③对一些少见病,特殊病的查房内容,

不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。查房记录流于形式,不能起到指导明确诊断与治疗的作用;④上级医师没有带教意识,

对下级医生书写的各项记录不作修改,影响了下级医生学习的积极性,把写病历当做了简单的工作,病程记录形成流水账,不能切实反映患者在住院期间的病情变化,

及治疗后产生的效果及反应。因此要提高病历书写的内涵质量,必须提高上级医师的查房水平。天津市宁河县医院出台了抓主治医师内涵质量建设的计划,医院质控小组针对存在的问题,

把三级检诊的宝押在主治医师这环节,根据出院病历抽检和主治医师现场查房评价结果进行全院点评,按查房质量排序,给予批评和奖励,

并经常开展主治医师论坛会议。这种抓主治医师环节的管理,

大大触动了临床各级医师,有效的改进查房和书写病历质量,将医院质量管理逐步纳入良性循环。这种方法值得大力推广。

完善三级质控网,

实施最优化病历质控环节

病案质量检查属于病案质量的重要控制方法,而实施最优化病历质控环节,能够提高病历质控的工作效率。有研究报道[]:提高病历书写质量的最优化病历质控模式是个人+科室+院级质控方式,而三级质控法结合循环法进行病案质量控制比单一的三级质控法效果更好[]。

因此要建立起完整的质量控制体系,实施三级质控制度。首先由科室挑选出责任心强,有丰富临床经验的中级以上职称的医生和护士一名组成初级质控小组,在科主任、护士长的指导下对本科室的运行病历和刚出院病历实行初步质控,

发现问题及时纠正,使缺陷或遗漏的项目消灭于病区内。

第二级质控由病案室质控员对科室回收的病历实施终末质控,负责病历完整性、规范性的检查,发现问题及时反馈给科室予以返修,每月将检查的结果给予公布。

第三级质控由医务科科长、护理部主任、各科室主任组成医疗质量检查小组,每季度定期抽查各科室的病案,按照医疗质量评审的标准,

评选出优秀病案和不合格病案,并给予奖励和处罚。

最后在院长查房时再次强调病历书写的质量,把病历质控作为院长质量查房的内容之一,使科主任对病历书写质量和病案管理的重视程度得到提高,

主动将病历质量作为科室医疗质量管理的内容来抓。这样就形成了医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、病案室终末质控、科室医疗质量控制小组多级质量监督、考核体系,

不断的总结存在的问题,

以提高病历书写的质量。

参考文献

[]申放,段继武,吴岷翰。新毕业医师到病案室轮训的实践和探讨。中国病案,,

():-。

[]徐永雄,吕晔,徐红,等。病历书写质量与最优化病历质控环节的研究。国际医药卫生导报,,

():-。

医疗质量管理控制方案篇

[关键词]病案信息管理;医院管理;医疗管理;医院综合管理

[中图分类号].[文献标识码][文章编号]-()--

医院管理是按照医院工作的客观规律,

运用现代的管理理论和方法,对人、财、物、信息、时间等资源,进行计划、组织、协调、控制,充分发挥整体运行功能,

以取得最佳综合效益的管理活动过程[]。病案信息管理在医院管理中是必不可少的一部分,对医院的管理起着非常重要的作用。

医院病案资料所涉及内容

病案信息管理工作既包含了医疗管理工作的内容,也是医疗管理工作的管理指标。

医疗管理是医院管理的主要内容,医疗管理主要是对医疗质量的管理。

从病案信息中可以反映医疗质量并促进提高医疗质量。病案信息管理包括了对病案的物理性质的管理和病案的信息管理两大方面。

.病案物理性质管理

病案物理性质管理包括对病案资料的回收、整理、装订、归档等工作程序,

在对病案物理性管理中认真把关才可以保证病案资料的完整性,

只有完整的信息资料,

它才具有可利用的价值[]。

因此,这个阶段的管理工作是病案信息管理的基础。不完整的病案资料,不仅仅不能提供可利用医疗信息而影响医院管理工作,更为严重的是在群众的维权意识日益增强的今天,

当出现医疗纠纷的时候,

直接造成举证不能的后果,从而导致医院名誉受损。

.病案信息管理

病案信息管理包括了一方面是对病案内容的深加工,就是说从病案资料中提炼出有价值的信息,

并进行科学管理。如对疾病及手术名称进行编码,

作为索引之一,并随首页内容录入卫生统计系统,

以便检索、分析、统计。另一方面是对病案信息进行质量控制,病案必须是规范书写的,并且是由三级医师,

护理人员等医务人员共同完成的,体现患者诊疗经过的全过程的,

严谨的,并作为备忘的文书[]。

它能从患者的诊疗过程,

转归等体现医院的医疗技术水平高低,从而对医疗质量进行评价。

一份完整,及时完成,

并且规范书写的病历,首先所体现的是病历完成者对工作严谨,

对患者负责任的态度[]。

其次是从对病案中的病例进行分析,

特别是病情复杂,诊断不明,治疗难度大,或者伴有并发症的疑难病例的诊治,

转归分析,体现医疗技术水平。

病案管理工作现状

病案信息管理被包含并贯穿在医院综合管理中,医院的综合管理是指在进行医疗管理的同时对医院进行全面组织管理。

包括组织管理,人事管理,

医疗安全管理,医院感染管理,

医院科教管理,病案管理,

护理管理,

医院财务管理,医院物资管理等[]。

病案信息不但作为医院进行全面组织管理的主要信息来源,并且贯穿于医院各方面的管理当中,也是评价医院管理水平的标准之一。

.病案信息管理在医院的综合管理工作中的作用

病案信息管理在医院的综合管理工作中起了非常重要的作用。首先根据医院科研,

教学管理的需要,有目的性地检索提取病案信息,进行病例的科学研究,并作为教学的教材,

培养医疗技术人才,提高医院的医疗技术水平,以促进卫生事业的发展[]。

其次病案包含了大量的原始资料,根据医院管理工作的需要,提取可利用的病案信息资料,

进行分析,统计,进一步实施组织管理,

人事管理,医院财务管理,物资管理等管理工作。

病案信息管理工作是医院管理者了解掌握情况,指导工作的依据,也是分析医院工作效率,

医疗效果以及医院科学管理的重要依据[]。加强医疗管理,

提高护理质量,

控制医院感染以及维护医院的医疗安全是医院进行科学管理的重中之重。因此对病案信息进行全方位的科学管理显得尤为重要,它是医院进行综合管理的保障。

.病案信息管理是社会评价医院综合管理水平的渠道

病案信息具有社会作用性。

随着我国的医疗改革,基本医疗保险和商业医疗保险的开展,病案信息作为医疗付费的凭证[]。另外在当今日趋紧张的医患关系的社会环境下,

病案信息也作为解决医疗纠纷和法律事件的医疗法律证据。因此病案信息所具有的社会作用性对医院管理工作起到了监督和促进的作用。对病案信息进行规范,

严谨的管理,既可以保障医患双方的权益,

又可以促使医院进行科学管理,提高医院的社会地位。

.开发和利用不足原因与后果

开发和利用不足造成了病案资料利用率不高。这与病案管理人员来源复杂,

结构混乱,

长期得不到专业继续教育、专业培训和学术交流机会不多,造成病案管理工作者每天只满足病案的收、编、计算机录入和保管等日常工作。无法将原始资料进行归纳、总结、开发和利用,使得病案管理专业建设滞后,病案管理人员的素质提高较慢。

同时人员缺乏现象比较普遍。致使病案管理人员社会地位不高,工作环境简陋,设备陈旧,

再加上传统的经验管理模式和不浓的科研气氛,

使病案管理人员工作积极性不高,对自己所从事的专业轻视,使病案管理的队伍不稳定。

应对策略

.提高病案管理人员的综合素质

提高病案管理人员的工作责任心和业务技术、综合素质是根本。要有专人管理,

培训上岗和后续培训,在整理病案时应仔细核对病案内容,从中发现患者是否曾住过本院,并及时找出前次病案比对等方法[],认真整理每一份病案,

把好病案质量的第一关。

.与时俱进,加强各方面的管理工作,提高医院的社会效应

随着社会,

经济,文化各方面的发展,各种各样新问题的出现,

使医院的持续性的发展面临着挑战。因此医院的管理工作要与时俱进,

加强各方面的管理工作,提高医院的社会效应。特别是加强病案信息的管理,

病案信息管理可以反映医院的医疗质量水平,

而医疗质量水平体现了医疗管理,医疗安全管理,医院感染管理,

护理管理等各方面的管理水平。因此病案信息作为医疗质量管理与质量持续改进的主要数据来源[],在提高医疗质量方面起到监控作用。高质量的病案信息管理不但体现了高水平的医院管理,

而且促进了医院管理水平的不断提高。

[参考文献]

[]刘爱民。医院管理学(病案管理分册)[]。第版。北京:人民卫生出版社,

:。

[]黄美莲。浅谈病案的利用价值[]。中国医疗前沿,,

():-。

[]中平。加强病案信息监控保证医疗质量和医疗安全[]。右江民族医学院学报,

,():-。

[]刘继同,马谢民,

英立平。医院管理“管”什么[]。中国医院管理,,

():-。

[]王岚。维护病案的完整性[]。中国病案,,

():。

[]刘爱民。病案信息学[]。北京:人民卫生出版社,:。

[]王岚。维护病案的完整性[]。中国病案,

,():。

[]张生英。谈病案质量与医疗纠纷[]。中国病案,,():。

[]潘华。加强病案质量管理之我见[]。医学信息,

,

():-。

医疗质量管理控制方案篇

[关键词]病历;

质量;

分析

[中图分类号].[文献标识码][文章编号]-()()--

随着医疗制度的改革,尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故的处理条例》的,

病历的利用率不断提高,而病历的质量尤为重要,

病历不仅反映患者的病情,

而且体现医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平,为医疗保险机构处理医疗事故提供重要法律依据,保护了患者和医务人员的合法权益。本文通过对~年我院住院病案的质控情况进行回顾性分析,对抓好病案质量和管理,

提高医疗质量具有十分重要作用。

资料与方法

.资料来源

资料来源于我院的病案统计室。

.方法

根据卫生部颁发的《病历书写规范》和按照我院制订的《住院病历质量评定标准》对我院年月~年月出院的病案逐份逐项进行质检、评分。

结果和整体分析

对~年我院归档住院病案进行首页、住院病历、病程记录、其他内容四大方面的质检,

从质检的结果结合三年来的病案质量情况,证明病案质量逐年提高(表)。

从表格看出个参评的科室中,每年对各科室的住院病历进行首页、病程记录、其他内容四大方面进行详细的病历终末检查,可明显知道病历质量具有逐年提高的趋势。

全院各科室病历合格率均在%以上,

全院年综合合格率达.%,

达到医院分级管理中病案质量的标准要求。归档病案均属甲级病历,从合格率中可看出,

病案的四大方面质检中病程记录、其他方面是最好的,合格率达%以上。其次是病历方面达%,

比较薄弱的是病案首页,合格率在%,这多数是由于工作疏忽、责任心不强,

不够重视所致。

问题主要是出现在首页的科主任、各级医师未签名、过敏史、血型填写不全或漏填;

其次是部分手术操作在首页中未填写;再者是化疗、放疗、穿剌、清创缝合以及一些诊疗性操作未在首页中填写。病历方面主要是缺最后诊断(或出院诊断、修正诊断);

其次缺表格病历中检查方面的项目或签名,

再者是病历书写无医师签名或只有进修生签名。病程记录方面是病案中较重要的检查部分,

虽然合格率较高但也有不少问题:主要表现为病程记录无三级医师查房记录或无签名,

病人已出院无写病程记录。其次是住院时间长的病人无阶段性小结,

抢救记录和转科记录没有体现出来。其他方面质检也发现有严重的问题,主要是出院记录,死亡记录与死亡讨论有缺漏现象和未签名或错用表格等;

手术病人无手术记录或无麻醉记录表,或无主刀医生记录、签名;其次是术前术后记录、诊断、科室的小手术或诊疗过程中需使用麻醉的麻醉记录未在病程记录中反映;检查报告单有张冠李戴和一份病历存在几个不同住院号或姓名不一致的现象。

讨论

病案是医院管理、评价医疗质量、医疗管理的依据,所以提高病案质量是每个医务工作者的责任,随着医改及新的《医疗事故处理条例》出台,

人们的法律意识增强。

医务工作者必须认真依法书写病历,提高病历质量。

以往多数医院的病案质量以抓终末检查为主,表面看病历质量有所提高,但缺陷记录总是不断:原因是没有把病案质检重点放在病案形成过程中,只抓缺陷的尾巴,没有抓缺陷源头。

近几年来我院对提高病案质量非常重视,专门成立了质检部,实施病案质量的全程控制,

重视运行病案质量监控,

抓好环节质量管理,

将缺陷消灭在病案的形成之中,从根本上提高了病案质量。其次是加强医务人员书写病历的责任心和法律意识,加强新毕业医师上岗教育;

增强质量意识、组织“三基”考核,并与晋升职称挂钩,实施奖罚制度,医院病案委员会定期对病历书写质量进行监督、考核、评定和奖罚,

因而我院病历质量得到了逐年的提高,适应了当前医疗形势的要求,

跟上医院信息化管理和步伐。我院实施病历质量的全程控制,加强质控人员的培训以使质控工作尽快实行制度、标准、科学化,

对病案质量进行分析,在医务人员中加强病案的重要性和法律意识,

才能不断提高病案质量及医疗质量,防范医疗纠纷的发生。

[参考文献]

[]徐筱莲。份出院病历书写质量分析[]。中国病案,,():。

[]曾小军,

陈巧玲,张加奎,

等。~年某院病历质量的模糊评判[]。中国病案,

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